一、集约式药房托管概况

我区的集约式药房托管包含三项内容：一是基本医疗用药零差率。从2008年3月起根据市卫生局要求对320个品种的基本医疗用药实行“平价进、平价出”零差率销售，到今年开始明确在西善社区卫生服务中心实施全部基本药物改革试点，全区零差率品种已达426种。二是对基本医疗用药外的药品“打包”托管给江苏省医药实业有限公司，继续实行直接让利10%政策,这是对基本医疗用药零差率改革的深化和补充，有效防止了非基本医疗用药不能惠民现象的出现；同时，发挥药房托管反腐纠风作用，有效解除了非基本医疗用药冲击基本医疗用药的采购、使用和销售的可能性。三是实行医用器械、试剂托管。

集约式药房托管三项内容是我区“以药惠民”、“以械惠民”的三大力作，共同形成了惠民利民的叠加效应，全区人均门诊费用、人均门诊药费较托管前分别降低21%、32.8%，社区门急诊平均费用比三级医院低65.9%。市纪委副书记赵友春高度评价集约式药房托管“惠民不留空缺、反腐不留真空”。

二、深化集约式药房托管的做法

回顾以往走过的历程，我们欣慰地看到2008年具有我区特色的集约式药房托管工作在全市社区卫生运行机制改革工作取得了较好的成绩，一方面基本消除了社区卫生服务中心对扩大药品销售利益的驱动，切断了医药之间不正常的经济利益联系、规范了医务人员的用药行为，在防止药物滥用，降低群众医药负担上均起到了积极的作用，另一方面完全符合区委、区政府提出的集约式药房托管坚持“政府贴利、医院让利、公司薄利、群众得利”的工作要求，确保了“政府、医疗机构、患者、药企、配送企业” 多方共赢的工作格局，2008年全区基本用药零差率销售980余万元, 非基本药物药房托管销售1714.56万元，共计让利惠民达553万元余元，财政补贴301.31万元。

但我们也清醒地看到，在取得成绩的同时仍然存在一些疏忽和失误，遇到了一些困难和困惑，主要表现：一是2008年南京市确定的基本药物目录品种有“虚扩”现象，其中不乏一些是群众不欢迎、医务人员不愿意用、市场上无法采购或配送困难的药品（比如：市卫生局最初确定的320个品种，真正完成招标采购的品种只为180余种，能在我区使用和配送的仅68种），而且有些药品既不符合国家基本药物制度中提到的必须是“安全、有效、方便、价廉”的药品，也不符合基本药物应该满足“慢性病、常见病、多发病初诊和康复病人诊疗” 的需要，在基本零差率改革初起需要通过下达销售任务书和签定责任状等行政干预措施才能推动。后来为了推动和扩大零差率销售工作，市卫生局陆续扩充了一些品种，但有一部分药品实行网上采购后，价格不低反高，已不能体现惠民及降低群众用药负担的初衷，这些药品有多家企业配送，为了薄利多销，竞争和促销现象均有所抬头，不利于发挥药房托管反腐、纠风、惠民的作用。二是2008年我们制定的基本药品零差率销售补贴方案不尽合理。表现在：按照市卫生局相关文件规定现行基本用药零差率药品可以划分为“两部分”，一部分是网上招标采购的320个品种，此部分药品招标后价格最实惠，惠民的程度最大，虽然老百性非常愿意用，但几乎无利可言，所以大多数社区卫生服务机构都不太愿意使用，特别是厂矿医疗机构目前我们仅对其实行管理，落实业务指导任务，没有行政约束力，又不执行医疗“收支两条线”管理办法，因此最惠民的药品全年的销售量仅占全部零差率药品销售量的24.05%。而另一部分属于“拉动”零差率工作所谓“降价25%”销售的基本药物目录，若不执行零差率政策，医院最多也只能赚取约10%—15%的毛利，纳入零差率药品销售后不仅给医院提高了“知名度”，统一的财政补贴标准还能获取较高的利益补贴，因此各单位均想方设法提高这部分的销售量，据09年1月份零差率药品销售统计，仅一个月的销量就达124万元，全年预计突破1500万，因此我们认为补贴政策不完善形成的缺失，不仅财政难以承受较大的压力，而且也不符合医改的政策，将会产生新的矛盾。

为此根据新医改政策和高强部长提出的“深化医药卫生体制改革，必须在改革以药补医机制问题上取得突破。在近两、三年内，可以先从基层卫生机构做起，实行药品零加成，政府对这些机构的人员经费和工作经费给予保障”。 今年区卫生局将解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题摆在了卫生事业发展的重要议事日程，并提出以规范化为目标，全面推进基本药物保障体系建设基本现代化——即：深化基本用药零差率、非基本用药集中托管、医用耗材试剂打包托管“三合一”的集约式药房托管，实现反腐机制透明化、惠民机制普及化、采购机制集约化、服务机制互动化、药事管理信息化、绩效考核数量化。具体做法是：

1、建立适合我区的基本药物遴选体系——对现有全区基本用药目录内的药品品种进行细分梳理和整合，根据医改提出的“基本医疗用药应满足常见病、多发病诊疗，兼顾慢性病初诊、康复用药”需求，参照新农合目录、医保目录、及市局目录重新修订适合我区实际情况的基本药物目录。并根据惠民程度大小将药品目录划分为甲、乙两类，最惠民的甲类药品在全区所有社区卫生服务机构开放，乙类药品做为甲类药品的补充仅对政府办的社区卫生服务机构开放，主要是满足老百姓对基本药物使用的要求，同时也便于对采购、销售进行监管，无违规和损害群众利益的事件发生。

2、推动改进我区基本药物集中采购和统一配送体系——实行零差率药品网上采购与我区药房托管相互衔接，互为补充的管理办法，确保现阶段基本药物的配送做到经济、及时和高效，进一步完善基本药物集中招标和统一配送机制。

3、完善落实基本药物使用财政补偿机制——制定出台了基本药物管理和使用实施细则，明确甲类药品按照原价享受区财政25%的药差补助。乙类药品按照现价享受区财政15%的药差补助。非基本药物继续落实10%让利政策，财政给予适当补贴。

4、加强对基本药物使用动态监管机制——将零差率药品使用工作纳入对社区卫生服务机构公共卫生绩效考核管理项目，下达全年销售量任务指标，采取层层风险抵押办法，强化问责。充分利用网络监管平台的有利条件，对基本药物临床使用实施动态监督，定期开展对基本药物管理的专项检查。

5、根据医改精神，坚持积极稳当，稳步推进和适度拓展、适宜放开的原则，在西善桥社区卫生服务中心开展全部使用基本药物工作试点。经统计，截止6月份西善基本药物品种占全部药品品种为89.7%,药品销售金额115.32万元,让利37万元。可以说基本药物试点工作趋势向好，方案有较强的可操作性。由于药品价格的下降是客观存在，再加上药房托管反腐机制的完善，下一步只要政策宣传到位，医疗服务水平上台阶，门诊量和基本用药的比重将会更大，预期的目标一定能够实现。

三、取得的成效

一是丰富了药房托管内涵，并拓展了外延建设。借鉴药房托管的经验，实施基本用药制度的改革，建立零差率药品销售财政政策，不断探索、完善其运行机制，这是深化药房托管模式的新尝试。

二是加强了反腐纠风力度。通过对集约式药房托管中不规范行为的监督检查，采取行政手段实施干预等，治理了医药购销领域商业贿赂，提高透明度，实现公平、公开和公正；同时，集约式的药房托管将医用器械、试剂托管纳入进来，实现了全行业反腐纠风不留盲区，以创新的手段建立起加强党风廉政建设和防治医药购销领域商业贿赂的长效机制。

三是扩大了惠民让利成果。实施集约式的药房托管，保证了药品质量，降低了流通成本和虚高价格，使医生在因病施药的同时切实做到因病施治、因病施检、因病施验，改进和加强了医疗机构管理工作，促使医疗卫生机构降低成本，改善医疗服务质量，提高医疗服务水平，减轻患者医疗费用负担，进一步让人民群众受益。

四是提高了运行绩效。集约式的药房托管有效地整合了医疗系统和医药公司的人力、物力和财力资源，不仅扩大了采购量，而且还降低了医用器械、试剂经营成本、采购成本和配送成本。据统计，今年1—6月，较托管前全区医院门诊量上升了147.8%；业务毛收入上升60%，其中让利群众25%，业务净收入增长35%。